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  <title>牙髓病5——一次性根管治疗or多次根管治疗? | 赵瑜敏的口腔医学专业学习博客</title>
  








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        <p>5.开髓之后做什么？对牙髓炎是直接拔髓还是封失活剂？对根尖周炎是直接根备还是封药？<br>一次法治疗根管治疗术主要适用于活髓病例，其患牙的选择还受牙根数目、治疗所需时间及医生的水平等许多因素的影响。如单根活髓牙，其治疗时间相对较短，医生有足够的经验和技术，可考虑行一次法根管治疗术。有研究表明，对于死髓伴有根尖周炎的病例，一次法的成功率低于多次法。学者们认为，就诊期间根管内封抗菌制剂是清除根管内所有感染的必要手段之一。因此，死髓患牙不适用于一次法。再治疗病例也不适用于一次法根管治疗。<br>对一次法的原则学者建议：①只能被有经验的医生采用；②保证患者的同意；③整个操作应在60分钟左右完成；④患牙无根尖周急性症状，根管内无持续性分泌物或血液流出；⑤根管无解剖方面的障碍如钙化、细小或明显弯曲等，也无操作方面的困难如台阶、阻塞、穿孔或不适当充填。<br>一次法和多次法的术后疼痛率统计结果不一致。（我再搜一下吧）<br>(以上参考：边专,樊明文.现代牙髓病学.人民卫生出版社，2008年2月第一版.)<br>书里讲失活剂的很少了，查文献吧。<br>1.裴玉霞.失活剂渗漏致牙龈及深层牙周组织坏死1例.广东牙病防治,2004,12(2):100.<br>三氧化二砷，暂封脱落，牙槽骨暴露，呈灰黑色。利多局麻下刮除坏死组织至流出新鲜血液，创面覆盖碘仿纱条，按时换药。1月后有新鲜牙龈组织覆盖牙槽骨表面。<br>2.徐英.失活剂致牙槽骨坏死引发的体会.中国伤残医学，2013年，21(12):395-396.<br>亚砷酸作用于牙髓，对细胞原生质、神经纤维、血管都有强烈的毒性，麻痹神经纤维，使血管扩张，充血，出血形成血栓，造成循环障碍，使其丧失生活功能，以中毒死亡。神经与血管的变化出现在封药后24-48小时，牙髓失去痛觉。<br>一经发现有失活剂泄露的迹象，应立即去除充填物，去除失活剂，并且大量清水冲洗窝洞。对于失活剂泄漏仅累及游离龈和龈乳头的病例，应彻底刮出坏死的牙龈组织，至有新鲜出血，然后大量双氧水冲洗，创面敷以碘仿或涂碘甘油，对失活剂泄露严重，已累及牙槽骨的病例，应彻底刮除坏死的牙龈组织及牙槽骨，并且大量双氧水冲洗，创面敷以碘仿纱条，每1-2天复诊，每次复诊应自己检查患牙及邻牙松动度和牙龈情况，及时拍摄X光片。<br>3.王旭日,侯艳妮.牙髓失活剂引起下唇麻木一例.山西医药杂志,2004年4月,33(4):302.<br>封亚砷酸后38h出现下唇麻木，应急处理，封碘甘油棉球，局部注射维生素B12于下颌孔等措施，1个月后下唇麻木减轻，2个月后下唇麻木情况消失。<br>推测原因：根尖孔与下颌管相通。<br>(以上三篇都是封亚砷酸失活剂导致的一些意外情况，现在亚砷酸已经不用了。）<br>4.张皓琳,边百川,史琳.无砷失活剂Antipulp与碧兰麻在根管治疗中的效果比较.医学研究与教育,2013年12月,30(6):55-57.<br>在根管治疗术牙髓摘除与根管预备环节中能够达到无痛效果的有两种方法：牙髓失活术和麻醉术。<br>280颗患牙随机分两组，一组封Antipulp两周，一组碧兰局部浸润麻醉后5min开始根管治疗。由患者评价无痛效果。结果显示上颌磨牙组碧兰组优良率高于Antipulp组，但差异无统计学意义(p=0.235)。下颌磨牙组Antipulp优良率高于碧兰组，且差异有统计学意义(p&lt;0.05)。<br>作者认为这与下颌磨牙区的牙槽骨较厚，骨质致密，麻药渗透效果一般有关。以无痛治疗为首选原则，建议在下颌磨牙的根管治疗中，首选Antipulp失活术。<br>（可不可以再改进一下：反正开髓都要局麻的，开髓看患者反应，还疼当然封失活，不疼可以尝试拔髓，可以拔就接着根备，不行再封失活。）<br>5.夏丽,陈增平,朱立功等.Depulpin失活剂在急性牙髓炎应急处理中的临床应用.实用口腔医学杂志,2015年3月,31(2):292-294.<br>比较急性牙髓炎时首诊开髓后封Depulpin失活剂和cp开放引流的止痛效果，发现前者效果显著优于后者。封失活剂疼痛未缓解的5例中，有3例是失活剂移位，不在穿髓孔处，1例是用患牙咀嚼，1例是暂封未硬固，食物嵌入造成髓腔内压力增高。<br>(所以一般不用开放引流啦。）<br>6.卢伟，解光明，张红.120例患牙一次性根管治疗术后临床疗效观察.中外医学研究，2012年1月，10(3):130-131.<br>120例患牙进行一次性根管治疗，常规开髓（活髓牙局麻，死髓牙不局麻）后用有柄拔髓针拔髓，电测+插针确定工作长度，用逐步后退法预备根管，至少达到30#k锉，反复用3%过氧化氢及0.4%替硝唑液冲洗根管，对有瘘管形成的患牙，则将瘘管与根尖孔探通后再反复冲洗，直至无炎性渗出为止。纸尖吸干，FC浴后1min常规严密充填根管，术后口服抗生素3-4d，不适随诊，一年后随访。<br>120例患牙共成功112例，成功率为93.33%，失败8例，有4例术后急性根尖肿痛，第二天复诊见根尖周区红肿，去除根管内充填物后改行常规根管治疗。2例为一年后复查根尖瘘管未闭，2例为原有根尖周阴影扩大，患牙松动。<br>对于欲进行一次性根管治疗的患牙，应选择适宜的适应症，同时要掌握良好的操作技巧。根管过于复杂、细小弯曲不通畅的患牙，由于需要进行复杂的根管预备，术中易将感染物质推出根尖孔，故不宜性一次性根管治疗。急性牙髓炎时由于牙髓组织充血水肿明显，牙髓变脆，不易彻底拔除根髓，常会残留牙髓碎片而致残髓炎，而且此时去除牙髓后，根管内出血渗出较多，不易控制，术后易发急性疼痛，故也不宜性一次性根管治疗。急性根尖周炎也不宜行一次性根管治疗。<br>(问题：①没有对照组，和常规多次根管治疗相比成功率有差别吗？②现在不用双氧水冲洗根管了。③患牙情况不统一，应该分不同的组，比如活髓牙和死髓牙，牙髓炎和根尖周炎，有瘘和无瘘的，等等来对比；④“FC浴后1min”是什么鬼？）<br>7.徐义华.多次法根管治疗与一次性根管治疗牙体牙髓病的疗效分析.临床医学，2017,32期:53-54,57.<br>164例患牙，分一次性根管治疗和多次法根管治疗，一次性组临床有效率93.91%，多次组73.17%，差异有统计学意义(p&lt;0.05)。两组的并发症发生率差异（4.49% vs 15.73%）也有统计学意义。<br>操作，都是直接拔髓，不用失活剂的。<br>采用一次性根管治疗牙体牙髓病，不仅可以提高临床疗效，降低并发症的发生，并且安全性高，弥补了传统治疗方法的易感染、疼痛难忍等缺点，提高了患者的咀嚼能力，缩短恢复时间，值得在临床上推广应用。<br>(问题：数据存疑，一次法凭什么成功率比多次法高那么多？二者无差异倒还可信一些。）<br>8.肖丹，张德辉.感染根管一次性根管治疗的疗效观察.华西口腔医学杂志,2010年2月，28(1):57-60.<br>138颗患牙，76颗实验组一次性完成根管预备和根管充填，62颗经2次治疗后完成根管充填（第一次治疗后氢氧化钙封药1周）。6m，1a，2a评价治愈率。<br>结果，两组术后疼痛差异无统计学意义，术后6m,1a,2a的治愈率(68.4% vs 64.5%, 92.1% vs 91.9%, 98.7% vs 96.8%)均无统计学意义。<br>2组患者的性别构成、年龄经比较均无统计学差异（p&gt;0.05)，牙位，术前诊断和根尖周指数(PAI)经统计学检验，也无统计学差异。<br>治疗过程，均是开髓拔髓根备，一次性组完成根充，二次组封氢氧化钙一周后根充。<br>讨论：对非感染根管，采用一次性根管治疗已得到认同，对于感染根管，担心术后反应重，尚无一致认识。<br>术后疼痛的问题：分为突然爆发的疼痛或肿胀，需要急诊处理；以及较轻的疼痛，可以耐受，但常见。在根管治疗中，牙本质碎屑、残留牙髓，微生物被推出根尖孔，根管预备器械超出根尖孔或冲洗时压力过大，均可引起根尖周组织的炎症和疼痛。作者认为医生应注意根管预备的方法和器械选择，尽量减少对根尖周组织的刺激。也有学者认为一次性根管治疗的疼痛发生率较低，其原因是器械使用较少和充填及时，可以预防因暂封物渗透所引起的根管再感染，以及由此带来的疼痛。<br>本研究显示两组的疼痛均主要发生在术后第一天，以后逐渐下降，2组间自我评定疼痛率也无明显差异。该结果说明在控制感染扩散的条件下，一次性根管治疗本身引起或继发炎症的可能性不大。对于根管预备后根管内已无渗出，特别是已行脓肿切开的急性根尖周炎患者，在根管形态不复杂且操作刺激较小的情况下，一次性根管治疗史可行的。2次治疗需再次进入根管产生刺激，增加了激惹引起疼痛的概率。<br>由于一次性根管治疗的疼痛期短，没有激惹2次疼痛的风险，因此具有一定的临床可行性，但应严格执行操作步骤，排除有严重急性症状的病例。<br>(总结：这个研究的结论貌似比较真实，二者效果无差异，但一次法省时省力。另外对术后疼痛的探讨比较好，我不太敢做一次性根管治疗主要原因就是怕术后疼痛。）<br>9.唐荣银，史俊南.根管治疗术一次法10年临床疗效.牙体牙髓牙周病学杂志，1996年9月，6(3):162-163.<br>1986年由作者一人严格按操作要求进行根管治疗一次法，观察1年和10年的临床疗效。<br>患者262人，337牙。随机分为一次法和两次法两组。均开髓后就测长度根管预备，没用失活剂。结果显示无论1年还是10年，二者的成功率差异均无统计学意义。<br>(这个年代有点久远，不过观察的时间较长，结论也是二者效果无差异。另外参考文献几乎都是日文的，也许是条件所限吧。）<br>10.白锡才.根尖周炎一次性根管治疗的临床观察.内蒙古中医药，2010年6月，12期，73.<br>比较一次法和三次法，368颗患牙，分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎，急性又分为粘膜下脓肿和非黏膜下脓肿，慢性分为有瘘型和无瘘型，结果显示一次法和三次法的有效率差异无统计学意义，有效率均在80%以上。<br>讨论：急性根尖脓肿粘膜下脓肿期不适宜一次法根充，有瘘型慢性根尖周炎一步法与三步法的近远期疗效无差异，无瘘型根尖周炎三步法优于一步法。对疾病的正确诊断、熟练操作技巧和各种复杂根管情况的判断和处理，是一次法和三次法根管治疗成功的关键。<br>(说明根尖周炎也可以用一次法）<br>11.李国芳，王会玲.慢性牙髓炎一次性根管治疗的临床体会.中国实用医药,2011年12月，6(35):77-78.<br>在完全无痛的前提下完成开髓将根管口完全暴露后用锐利的拔髓针顺利进入根管深达全长2/3，旋转拔髓针柄几圈将牙髓绕在拔髓针上将牙髓完全拔除。如不能完整拔除，用根锉锉出。用棉捻压迫牙髓断端出血点。如继续出血可用肾上腺素棉捻压迫止血。<br>经1-2年临床及X线片观察，89例102颗患牙成功97颗，成功率95.09%。<br>（总结：无对照，有了详细的拔髓方法，现在临床上我都是直接用锉测长度根备了，没有拔髓这一步。也是跟人学的。到底需不需要拔髓的？关键是有牙髓是否会影响根测？接下来查吧。）<br>12.周小菊.一次和分次根管充填治疗慢性牙髓炎疗效对比. 社区医学杂志,2011年12月，9(23):26.<br>80颗患牙分两组，术后3d疼痛情况差异（35.7% vs 13.2%）差异有统计学意义，术后1年成功率差异(92.9% vs 92.1%) 差异无统计学意义。<br>为降低一次根管充填术后疼痛发生率，应提高临床操作技能，尤其要提高处理复杂根管的技巧。严格遵守无菌操作，防止手术器械和药水刺激根尖周组织、感染以及出现超充现象。另外一次性根管治疗方法主要适用于自觉无临床症状的慢性牙髓炎、慢性根尖周炎。<br>(统计结果与前面的文献有差异了，看看循证医学的meta分析吧。另外慢性牙髓炎，慢性根尖周炎“无症状”？那适应症也太窄了吧？）<br>13.张秋斌.一次性热充填法治疗慢性牙髓炎的临床观察.内蒙古中医药，2010年3月, 98-99.<br>95人124颗患牙，慢性牙髓炎。局麻开髓拔髓根备（手锉），分两组，一组热牙胶根充，一组冷侧压根充，治疗一周后有效率差异（93.5% vs 95.2%）差异无统计学意义，术后对照组疼痛指数低于治疗组，疼痛缓解时间短于治疗组，差异无统计学意义。<br>(主要是比较冷侧压和热牙胶根充的，但是也是为数不多的热牙胶一次性根充的实验。）<br>下面看国外文献了，多是meta分析。<br>14.Hou et al.Post endodonitc pain following single-visit root canal preparation with rotary vs reciprocating instruments: a meta-analysis of randomized clinical trials. BMC Oral Health (2017)17:86.<br>研究目的：根管治疗后疼痛是否受使用器械的影响。<br>结果：找到3篇文献，659位患者使用往复器械（reciprocating instruments)，658位使用旋转器械（rotary instruments)。使用往复器械组139位患者出现术后疼痛，使用旋转器械的术后疼痛患者为172例。使用旋转器械的术后疼痛危险比例在95可信区间为1.27，轻度，中度和严重术后疼痛差异比例为0.31（0.11， 0.84),2.24(0.66, 7.59), 11.71(0.63, 218.15)。<br>结论：使用旋转器械进行根管治疗出现术后疼痛的概率要更低一些，而使用往复器械出现轻度疼痛的概率要更低。<br>往复器械：Wave One， Reciproc instruments.<br>旋转系统：ProTaper, M two。<br>（总结：主要是比较不同镍钛器械术后疼痛的，不过3个纳入的研究使用的都是一次法。作者是中国人。)<br>15.Falk Schwendicke, Gerd Gostemeyer. Cost-effectiveness of single- versus multi-step root-canal treatment. Journal of Endodontics, June 2016.<br>与多次复诊根管治疗相比，一次法根管治疗节省患者复诊时间以及材料使用。然而其并发症也可能会更高。研究的目的是评估一步法和多步法根管治疗的长期费效比，采用基于模型的方法。(using a model-based approach)<br>方法：用蒙特卡洛微模拟等方法。（Monte-Carlo microsimulations performed)<br>结果：对没有根尖周病损的非重要磨牙(non-vital molars)，一步法与多步法相比能减少费用支出（1703欧 vs 1729欧），有更大的效益(19.9年 vs 19.8年）。对重要磨牙(vital molars）或者有根尖周病损的磨牙，这个结论也成立。对于单根管的牙齿，多步法的花费要低于单步法(1667欧 vs 1770欧），也有更高的收益(18.9年 vs 15.1年）。<br>结论：两种治疗方法总的费用和效用差异很有限，支持不同分组间有差异的数据很有限。在治疗决策中要更多的考虑患者和牙医的选择。<br>目前美国和欧洲的指南里并没有建议用一步法或者多步法。欧洲的质量指南声明里宣称多步法对活髓牙是不必要的。<br>( 方法看不懂，结论是费用和结局差异不大，选择主要考虑其它因素。）<br>16.Venkateshbabu Nagendrababu, James L.Gutmann. Factors associated with postobturation pain following single-visit nonsurgical root canal treatment:A systematic review. Quintessence international, September 2016.<br>目的：确定影响一次性根管治疗术后疼痛的因素。<br>结果：24篇文献被纳入研究，将影响术后疼痛的因素列表显示。<br>结论：特殊的术前因素（老年患者，性别，磨牙，下颌牙齿，术前疼痛，是否存在根尖周透射区），术中因素（预防性用药，布比卡因局麻，确定工作长度的方法，使用的器械，冲洗系统，激光，冷侧压根充技术，降低咬合，术后用药）与一次性根管治疗的术后疼痛有关。<br>根管治疗的术后疼痛发生率报道从3%到58%。有研究显示根管治疗术后疼痛在24小时内的概率是40%，一周后降低到11%。头两天疼痛最严重。<br>根管预备，冲洗和输送系统的进步，使更多的根管治疗可以一次完成。其优点有更少的就诊时间，更大的患者接受度，以及减少术中感染。很多研究显示一次法和多次法根管治疗之间的术后疼痛和治愈率之间的差别没有统计学意义。<br>检索到179篇文献，最后纳入24篇。<br>详细结果：<br>①年龄：41-65岁的患者比年轻患者(15-40岁）更容易出现术后疼痛。<br>②性别：女性更多见。<br>③患牙类型和位置：磨牙比其它牙位更常见，下颌磨牙比上颌磨牙常见。<br>④术前疼痛：有术前疼痛者术后疼痛的比例更高。<br>⑤髓腔状态：牙髓状态（活髓或者死髓）对术后疼痛发生率没有影响。<br>⑥根尖透射影像：有根尖透射影像会降低术后疼痛发生率。<br>⑦预防性用药：使用非甾体类抗炎药能降低术后疼痛的发生率。<br>⑧局麻药：布比卡因（长效麻醉药）降低术后疼痛发生率。<br>⑨工作长度测量方法：使用两种测量方法（插针和根测仪）之间的术后疼痛发生率没有差别。<br>⑩器械：使用根备的方法没有影响，使用镍钛器械的术后疼痛发生率较不锈钢器械低。使用伸缩技术和旋转技术对术后疼痛发生率无影响。<br>⑪冲洗系统：最常用的冲洗系统是次氯酸钠和洗必泰。使用次氯酸纳的术后疼痛率要大于使用洗必泰。只在头6小时有差异。<br>⑫使用激光：使用Nd:YAG激光能降低术后疼痛率。<br>⑬充填技术：Thermafil热牙胶充填技术有更高的术后疼痛率。而冷侧压和backfill-Thermafil热牙胶充填技术无差异。<br>⑭降低咬合：降低咬合能减少术后疼痛率。<br>⑮术后用药：使用的药物种类没影响。<br>⑯操作者的影响：术者经验，是否使用放大设备，都有影响。<br>（一次性根管治疗术后疼痛的影响因素。）<br>17.Figini L, Lodi G, Gorni F, Gagliani M.Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth. The Cochrane Collaboration, 2008.<br>目标：比较一次法和多次法根管治疗的效果，用患牙因牙髓问题拔除和影像学成功率来测量。<br>主要结果：12个随机对照实验被纳入。偏倚风险，4个较低，4个中等，4个较高。两种方法的影像学成功率和术后即刻疼痛率并没有差别。接受一次性根管治疗的患者有更高的止痛药使用率和肿胀率，但两组的肿胀率并没有显著的差别。没有研究包括患牙丧失和瘘管形成等。<br>结论：①对牙医：没有证据显示两种治疗方法有差别，它们都不能100%避免短期和长期的并发症。一步法根管治疗在对牙医和患者的时间的节省和便利性方面有优势，代价是更高的术后疼痛率和肿胀率。②对研究者：使用镍钛器械进行的根管治疗的研究。<br>（Cochrane的综述，很权威啦。只是是10年前的了。）<br>18.Falk Schwendicke, Gerd Gostemeyer.Single-visit or multiple-visit root canal treatment:systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ Open 2017;7.<br>目的：比较了一次法和多次法根管治疗的并发症风险。<br>结论：二者的并发症风险没有差异。<br>临床建议：牙医可以提供一次法或多次法根管治疗，由于某些情况下一次法并发症风险会增加，多次法可能更适合（例如，有根尖病损的病例）。<br>（更新的文献，结论一样。）</p>
<p>总结：现在的做法失活剂很少用了，都是局麻下直接拔髓的。现有证据显示一次法根管治疗和多次法相比并发症的风险并不会增大，而复诊时间会减少，值得尝试。要选好病例。</p>
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